Баннер
Баннер
Баннер
Баннер
Печать

 ПАТОЛОГИЯ СЛУХОВОЙ СИСТЕМЫ

argaiv1140

 

Патология слуховой системы относится к группе заболеваний, количество которых неуклонно растёт. По прогнозам ВОЗ в ближайшее десятилетие в развитых странах численность населения с социально значимыми дефектами слуха увеличится до 30% (Загорянская М.Е., Морозова А.Б., 1997). Поражение населения трудоспособного возраста является негативным социально-экономическим фактором, так как нарушение слуха доминирует у людей возрастной категории от 30 до 55 годов. С другой стороны, старение населения ведёт к увеличению числа людей с нарушениями слуха.

     Сама диагностика слуховых нарушений является ключевым моментом для определения тактики дальнейшего лечения пациента. В современной клинической аудиологии для исследования слуховой функции человека применяется немало разных методов, которые, в зависимости от способа регистрации реакции обследуемого на предъявление звукового стимулирующего сигнала, подразделяются на субъективные (психоакустические) и объективные.

     В основу первых методов исследования положен принцип субъективной аудиометрии, который основывается на оценке обследуемыми своих собственных ощущений, которые возникают у них при предъявлении им акустических стимулов разной интенсивности и частоты. Прежде всего, это камертональные пробы, тональная пороговая, речевая аудиометрии. Наряду с этим для решения ряда вопросов клинической аудиологии возникает потребность в получении данных о состоянии слуховой функции на основе объективных методик. К объективным тестам относятся динамическая импедансометрия, регистрация и анализ отоакустической эмиссии и слуховых вызванных потенциалов. Если регистрацию слуховых вызванных потенциалов в большей степени относят к педиатрической практике (Chermak G., 1997) для установления порогов слухового восприятия, место отоакустической эмиссии дискутируется между исследователями и практическими врачами, то роль импедансометрии общепризнанна.

     Импедансный аудиометр АТ235h является полнофункциональным диагностическим прибором для объективного обследования системы среднего уха, а также проводящих путей слухового анализатора у детского и взрослого контингентов обследуемых, что позволяет в дополнении к субъективным аудиометрическим исследованиям значительно расширить диагностические возможности персонала.

     Набор тестов импедансометра включает в себя:

1)         тимпанометрию;

2)         акустические рефлексы внутриушных мышц;

3)         тест распада рефлекса (Декей-тест );

4)         тест функции слуховой трубы;

5)         аудиометрию по воздушному звукопроведению.

Первые два теста являются обязательными для выполнения.

   Тимпанометрия – ценный диагностический метод. Это регистрация значений акустического сопротивления при изменении давления воздуха в наружном слуховом проходе.

    Исследование начинается с установки зонда с надетым на него ушным вкладышем подходящего размера в устье наружного слухового прохода. Как только прибор регистрирует герметичное перекрытие слухового прохода наконечником зонда, к органу слуха подаётся заранее известное количество звуковой энергии. После подачи известного количества звуковой энергии в слуховой проход исследуемого регистрируется количество энергии, не поступившей в среднее ухо и «вернувшейся» к зонду. Чем больше энергии возвращается к зонду, тем меньше энергии передано и, следовательно, тем меньше подвижность системы. Низкие величины подвижности означают избыточную жёсткость или обструкцию среднего уха. Безусловно, обратное верно для большой доли проведенной энергии и характерно для малоупругой системы с большой подвижностью воздуха в слуховом проходе до давления +200 декаПа. При этом положительном давлении, приводящем к пригибанию барабанной перепонки внутрь, регистрируется приблизительный объём слухового прохода. Этот объём служит точкой отсчёта, от которой начинается формирование кривой подвижности среднего уха. После регистрации объёма давление с определённой скоростью изменяется в сторону отрицательного, и динамика подвижности при этом постоянно мониторируется. Снижение давления продолжается в сторону отрицательного до тех пор, пока не констатируется пик подвижности и не достигается уровень -200 декаПа. Пиковый уровень подвижности соответствует моменту сравнивания давлений по обе стороны барабанной перепонки. Пик подвижности и соответствующий ему уровень давления в слуховом проходе регистрируются. Тимпанограмма является графическим представлением изменений подвижности системы среднего уха по мере изменения давления воздуха.  

Основные типы тимпанограмм, характерных для разных форм патологии среднего уха, были классифицированы. При этом наибольшее внимание привлекла классификация по Джергеру и Линдену:

 

    - типа А имеет место при отсутствии патологии среднего уха и нормально функционирующей слуховой трубе, регистрируется и при чистой сенсоневральной тугоухости, при отосклерозе (часто со сниженным пиком);

 

 

 

    - типа В появляется при наличии выпота в среднем ухе или адгезивных явлениях в барабанной полости, регистрируется и при перфорациях барабанной перепонки (определяются высокие значения объёма);

 

 

 
   
 

    - типа С – при нарушении проходимости слуховой трубы, вызванной евстахиитом, патологией носоглотки;

 

 

 

 

 

 - типа Д регистрируется при отдельных рубцах и атрофических изменениях барабанной перепонки;

 

 

 

 

 

 - типа Е указывает на разрыв цепи слуховых косточек, вызванный травмой, воспалительным процессом или асептическим некрозом.

 

 

 

    Тимпанометрия выполняется на стандартной частоте зондирующего тона – 226 Гц. Для детей до 4 лет, учитывая анатомические возрастные изменения, используются дополнительные высокочастотные тоны – 678 Гц, 800 Гц, 1000 Гц.

    Значительно повышается информативность методики при сочетанной интерпретации данных тимпанометрии и регистрации акустического рефлекса внутриушных мышц.

    Акустическая рефлексометрия основана на регистрации изменений сопротивления структур наружного и среднего уха, вызванных громкими звуками, при сокращении стременной мышцы.  Нормальное ухо реагирует на большую громкость рефлекторным сокращением стременной мышцы (и, в некоторых случаях, мышцы Tensor tympany). Такой рефлекс называется акустическим рефлексом внутриушных мышц (АРВМ). Адекватными стимулами для реализации АРВМ служат тональные и шумовые сигналы, интенсивность которых превышает пороговое (для конкретного испытуемого) значение. Предъявление акустического стимула в одно ухо сопровождается сокращением стременных мышц с обеих сторон. Поэтому рефлекс стременной мышцы может быть получен как ипсилатерально, так и контралатерально, что имеет большое значение для диагностики. АРВМ в зависимости от патологии могут регистрироваться, не регистрироваться, быть обратными (при отосклерозе).

     Акустический рефлекс даёт информацию о порогах слуха. Известно, что у человека с нормальным слухом порог акустического рефлекса равен 75-80 дб. При повышении порогов слуха порог акустического рефлекса также повышается. При потерях слуха более 60 дб АРВМ не регистрируется. У детей в возрасте до года акустический рефлекс при нормальном слухе регистрируется на звук с уровнем 90 дб. Таким образом, тимпанограмма типа А и регистрируемые АРВМ будут при нормальном ухе и при сенсоневральной тугоухости, иногда    степенях. При сенсоневральной тугоухости    -    степени АРВМ обычно не регистрируются. При минимальной кондуктивной тугоухости, в основном, определяются тимпанограмма типа С и В, АРВМ не регистрируются.

     Акустические рефлексы могут иметь отрицательные волны, или быть обратными, с инверсией. Характерными импедансометрическими признаками отосклероза являются инвертированный акустический рефлекс ипсилатерально и отсутствие рефлекса контралатерально. Далеко не всегда имеют место классические симптомы при обследовании больных с отосклерозом (шум, паракузис, местные признаки, характерная аудиограмма с зубцом Кархарта). Отсутствие  импедансометрического обследования является причиной неправильной диагностики и неправильного дальнейшего лечения. По данным Кицера А.А. отосклерозом страдают до 4% населения, причём болезнь начинается, в основном, в молодом возрасте. Поэтому важным методом диагностики отосклероза на сегодняшний день остаётся импедансная аудиометрия, а именно – тимпанометрия и ипсилатеральная и контралатеральная рефлексометрия. Только применение этого метода диагностики позволяет с высокой вероятностью диагностировать отосклероз даже на ранних его стадиях, когда тональная аудиометрия ещё не улавливает первых проявлений нарушения подвижности стремени в окне преддверия.

     Тест распада рефлекса (Декей-тест). При длительной стимуляции органа слуха надпороговыми звуками амплитуда АРВМ постепенно снижается до нуля (явление адаптации акустического рефлекса), однако на протяжении 10-15 с  она остаётся в норме почти неизменённой на частоте стимула 1000 Гц при уровне звукового давления на 10 дб выше порога рефлекса. При ретрокохлеарной патологии (невриноме      нерва) регистрируется ускоренный распад АРВМ при предъявлении стимула со стороны поражения, проявляется в снижении его амплитуды более чем на 50%.

 

 
   
 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 Тест функции слуховой трубы для неперфорированных барабанных перепонок (тест Вильямса). Уменьшая и увеличивая давление в среднем ухе, получаются 3 вида тимпанограмм, по которым судят о функционировании слуховой трубы пациента.

   Нормальный результат теста:

 

 

 
   
 

 

 

 

 


 

 

 Скрининг-аудиометрия осуществляется с помощью аудиометрического телефона, при этом диапазон изменения уровня прослушивания тестового тона составляет минус 10 – 120 дб на частотах от 125 до 8000 Гц.

     Особое место современные методы диагностики тугоухости и глухоты имеют в детской отиатрии. В 35% случаев нарушения слуха у детей выявляются только в 3-6 летнем возрасте, т.е. позже критического возраста (6 месяцев), когда ребёнок биологически «запрограммирован» к обучению. Это связано, во-первых, с несвоевременным обращением родителей; во-вторых, непростительным откладыванием педиатром, детским невропатологом или ЛОР-врачом аудиологического обследования ребёнка,  поскольку  они,  вероятно,  находятся в плену старых представлений о том, что слух можно исследовать  только начиная с 3-4 лет и что обучение нужно начинать также с этого возраста; в-третьих, с неполным обследованием или низким его уровнем.

    В то же время, современное развитие электроники и вычислительной техники, создание соответствующей диагностической аппаратуры позволяют в настоящее время проводить исследование слуха в любом возрасте, в том числе и у новорождённых, при патологии центральной нервной системы, при аггравации.

    Таким образом, акустическая импедансометрия позволяет провести дифференциальную диагностику патологии среднего уха (экссудативного  среднего отита, отосклероза, адгезивного среднего отита, разрыва цепи слуховых косточек), а также получить объективную информацию о функции слухового нерва, определить степень слуховых потерь и уровень поражения. Акустическая импедансометрия является на сегодняшний день одним из основных методов диагностики патологии слуха, который широко используется в сурдологической практике всего мира.